Videoland

Geslacht

Naam*

Voornaam

Adres*

Postcode*

Woonplaats*

Telefoonnummer*

Mobiel

E-mail adres*

Geboortedatum (dd-mm-jjjj)

Burgerlijke staat

Beschikbaar eigen vermogen

Beroep

Ik wil een vestiging starten in

Heeft u al een pand op het oog?

Zo ja, betreft het een eigen pand?

Postcode

Concurrenten in de omgeving

Wat is uw motivatie om een Videoland videotheek te starten?

Opmerkingen

Welkom op de Videoland website!